The  Street  Hockey  Association  of  Reading
Financial  Assistance  Application
Parent / Guardian's  Name :                                       S.S. #         -     -        
Spouses's  Name :                                                 S.S. #         -     -        
Address :                                                                                      
( Home Phone # (       )                     Number  of  people  in  family :                
* Please  list  the  names  &  ages  of  all  dependent  children  that  are  living  in  your  household :
1.)                                 age :     4.)                                 age :    
2.)                                 age :     5.)                                 age :    
3.)                                 age :     6.)                                 age :    
. What  is  your  Total  Family  Annual  Gross  Income : $                  
* Income  sources  and  amounts : $           Wages / Salaries / Tips   $            Welfare  
(please  list  all  that  apply) $           Unemployment  Comp. $           Disability
** Income  Must  be  Verified ** $            Other (Alimony, Child  support, etc. / Please  Specify)  
                                                                                               
Employment  Information :
Your  Employer :                                 Spouse's  Employer :                          
Address :                                       Address :                                    
Phone # (       )                             Phone # (       )                          
*  Would  you  be  willing  to  volunteer  your  time  to  assist  in  the  operation  of  our  program ?
   No         Yes          (As:     Coach,     Asst.  Coach,     Referee,     Security,     Concessions )
                                                                                               
                                                                                         
Parent / Guardian  Signature Date
* My  signature  certifies  that  the  information  supplied  is  true,  accurate,  and  correct  to  the  best  of  my  knowledge.
Do  Not  Write  Below  This  Line.
                                                                                               
Application :     approved         denied          Amount  of  Scholarship : $                  
Reviewed  By :                                   Amt. applicant  must  pay $